从《白色巨塔》看内卷的医生晋升之路[7P]
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婿养子制度
电视连续剧《白色巨塔》改编自日本女作家山崎丰子出版于 1963 年的同名小说。在她笔下，集帅气、才华、野心和自负于一身的财前五郎让很多读者又爱又恨。
当财前跨进等级森严的医疗体系的大门后，他的命运便与「白色巨塔」紧紧捆绑在一起。
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03 年电视剧中的财前五郎
财前并非生来就是「权力动物」。在他还保有「黑川五郎」的本名时，怀抱着治病救人目标的五郎把全部的精力奉献给了医学的梦想，那个他所憧憬的「白色巨塔」。
学业上的刻苦让开私立诊所的财前又一注意到了他。财前又一决定，在这个家境贫寒但才华横溢的年轻人身上赌一把。在他的意识里，「身为一名开业医生，不管患者再怎么多，赚再多的钱，都还是寂寞的。人一旦有了钱，就会想要名，人类的最终欲望就是名，有了名之后，钱和人自然都会跟着来。」
「黑川五郎」消失了，从此只有财前家的婿养子「财前五郎」。
在日本，这样的传统可以追溯至平安时代。武士家庭不惜一切守护「家业」与「家名」的传统。家业，即家族世代从事的职业、手艺，而非单指财产，于是发展出了婿养子制度，以保证家族延续。
早期日本的本土西洋医生主要由前往欧陆留学的政府公派留学生组成，该群体的主体正是原武士阶级。以医界名人绪方正规、北里柴三郎为例，两者均出身医学和学者世家。其后代至今也都活跃在医学界。共同利益的纽带牢牢捆绑着家族和婿养子，保证着同进同退的立场，因而被视作一种可靠的以家庭为单位的政治手段。
剧中的财前五郎对这套潜规则心知肚明也欣然接受，因为他想要走到医学的顶端就「一定要成为教授」。当他距离这个位置仅一步之遥时，恩师东贞藏却挡在了前面。
与此同时，东贞藏担心自己的风头被手术技巧高超的「副教授」财前盖过，对自己退休后的境遇渐渐产生隐忧，「这小子还会听我的话吗？」。在日常相处中越发感受到针对和敌意的财前也开始有所察觉。
一场教授大位之争，就在彼此恚怒中开场了。
严重的内卷
教授与副教授，一字之差，天堑之别。
在昭和时代，也就是《白色巨塔》创作时，日本的医局制度发展到达了顶峰，其内卷化到了最严重的程度。
医学界等级森严，青年医生的晋升，要经历无薪助手，有薪助手，讲师，主任，副教授至教授等数十年的磨砺，而一个科室的权力全部集中在教授手中。上至自己的继任者是谁，下至研修医的招募，教授都有很大的决定权。
只有当原教授退休后，这个职位才能空缺。因此对于当时的医生来说，晋升教授的机会基本是一生一遇的事情。
当这样机会摆在财前五郎面前时，他知道，这是绝不能输掉的一场决战。
与恩师关系恶化后，财前五郎转而在浪速医科大学内，寻找新的靠山。以岳父提供的金钱作为后盾，开业医生协会的关系人作为路引，财前五郎拜到了第一内科部长，也是医学部部长鹈饲教授的门下。并藉由鹈饲介绍，竭力收买教授选举委员会的其他成员。
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03 年电视剧中的鹈饲教授（左）与东教授（右）
这场大战的另一方，东贞藏以毕业母校东都大学为背景，有意将学弟船尾向东的弟子菊川升推为自己的继任教授。作为交换，船尾则向他许以退休后的职位。
为争取选票，双方也各出奇招。
前有财前送画，请鹈饲「暂为保管」，后有东教授背后挑唆第二外科，称「财前上位，第二外科永无出头之日」；财前协同医师协会的岩田会长把鹈饲教授推上校长之位，东贞藏就向学弟外科协会会长船尾低头结盟；东教授刚刚向野坂承诺日本整形医学学会会长的职位，马上财前就邀请野坂教授在出版新规定的演讲会上致辞演讲，「演讲的费用您来定」。
围绕教授宝座的选战，演变成师徒间的一场死斗。
这样的剧情对照进现实生活，就是日本医学界师门关系天然缔结的利益同盟。保持师门道统，维护共同利益常常在圈内凌驾于学术真理之上。
比如之前提及的绪方正规为代表的旧东京帝国大学势力，就曾对公开支持与绪方在脚气病起源说上持对立观点的北里柴三郎进行排挤和打压。后者在获得「背离师门」的恶名后，最终出走另立门户。
患者是沉默羔羊
剧情中像财前与东教授间这样不堪的拉票情形在近来的日本医学界仍时有发生。因为不受公职选举法的束缚，往往这类竞争最后常演变成激烈的派系斗争。
以 2020 年7月，日本医师会的选举活动为例。这场被 NHK 以「『白色巨塔』不希望的选举」为题进行报道的选举活动中，两名候选人在争取选票时毫无顾忌，被媒体指责在新冠疫情横行的情况下制造医学界割裂。为赢得选票，这场选举活动还多次违反防疫命令，最后甚至到了议员给当地医师会打电话助选的地步。
剧中的财前五郎正是在这样的斗争中逐渐「成熟」起来。
从手足无措送名画开始，到面不改色地恭维鹈饲教授。财前已经抓住了这白色巨塔中的通天梯。又或者他已经从在这白色巨塔中磕磕碰碰的毛头小子，变成了白色巨塔中的一部分。胜算的倾斜变得自然而然，财前赢了。
在白色巨塔内，既然通过背后交易可以成为教授，那么通过交易办成其他事也就不足为奇。
这价值千金的敲门砖，不仅为财前攫取到了教授的宝座，更重要的是，曾经「不通人情」的财前已经领悟到了白色巨塔的「财富密码」。
成为教授后，财前五郎变得难以接受下属的任何质疑和建议，直到佐佐木案发（详见 周末谈｜《白色巨塔》下的医疗诉讼：患者胜率仅三成），新的斗争开始了。
这一次，财前五郎所对面的，是一位经他治疗死亡的患者遗孀。
有趣的是，在面对这一情况时，医界的联盟跨越了派系，显示出一种相互配合的格外默契。即使没有相关的利益，「为了医学界的未来，不能让患者动不动就告医院这种事，在社会上形成坏的风气」这样的理由，也足以让鉴定方的发言偏向于医生。
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剧中医生们对医疗诉讼的态度
因为顾忌浪速大学在业内的关系和自己医生的立场，这位患者的遗孀寻遍业界也难以找到肯出来作证的医生。
就这样，在教授的命令和医院的指示下，科室开始对病例进行修改，而年轻医生柳原（财前五郎下属）公然在法庭上做伪证这样的事也就不令人感到惊讶了。作为对柳原的补偿而为他介绍的好婚事，也只是这种默契交换的注脚之一罢了。
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接受病人家属委托的律师关口的分析
在这一系列围绕着权力的击鼓传花游戏中，只有患者是沉默的羔羊。
崩溃的巨塔
在日本亚马逊网站上《白色巨塔》的购物页面，有读者这样写道「医学和科学日新月异，虽然与现在的医疗技术存在差异，但处理它的人都是一样的，因此这部作品将一直被阅读。」亦有读者表示，即使在今天的日本，据说如今大学医院和医疗界已经趋于开放，他也并不相信原著中反映的上下级和体制问题发生了根本上的改变。
但是改变确实在发生。
《白色巨塔》完成后的一年不久，东京大学冲突事件发生。而该事件的导火索被认为正是《白色巨塔》中描写的严格的等级制度带来的对低年资医生和医学生们毫无顾忌地劳力剥削。
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接受科室众人鞠躬的财前五郎
具体的来看，是反对当局单纯通过用所谓登记医师制度替换原有的研修医制度，将通过国家资格考试和强制无薪实习的顺序进行调换，以此敷衍应对年轻医生对于取消无薪实习的诉求。
这是一个现代版「朝三暮四」的故事。
而在 1967 年青年医生们针对该项制度进行无限期罢课作为反抗后，大学针对相关事件发出了错误的处分却拒绝承认。这激怒了整个学生群体。1968 年，《医师法》被修订，废除了实地研修制度，开始实施临床研修制度。
由此，医学生可一毕业就通过国家资格考试，然后进行临床研修，从而明确了研修医合法医生的身份。
但在此后长达36年的时间中，研修医的劳动环境依然非常恶劣，不仅待遇存疑而难以保证，实际上因为医师局不透明的人事关系和大学医院在医生职业道路上掌握着近乎于垄断的资源，因此要进行调查也非常的困难。
直至上世纪 90 年代，多起因研修医过劳而产生医疗事故和过失的案例发生。
1998 年甚至发生了关西医科大学研修医过劳死的事件。低年资医生恶劣的劳动环境变得广为人知，才作为社会问题为政策制定者所正视。
2004 年，厚生劳动省推出了新的研修医制度，规定了医院应当在研修医过程中支付适当的工资，并将研修范围从大学医院拓展到综合医院。这样一来，年轻医生们都更愿意去待遇更好，行政事务较少的城市综合医院进修，大学医院突然门庭冷落，陷入劳力的困境中。
2005 年对于关西医科大学研修医过劳死事件的宣判和司法上的支持，也使大学医院必须要在劳动条件上慎而又慎。
新的巨塔正在形成
但真正使「白色巨塔」开始崩溃的，是在信息时代下对于医疗人事的审视和据此产生的全新的劳动方式。
一方面，病人通过网络有了全新的、更多样化的就医渠道，而不再仅仅因为大学医院的名声而选择大学医院就诊。另外一方面，网络也让医生更加容易接触到患者，同时使医生们在职业选择上获得更多的信息。
一直以来，日本大学医院中就职的医生属于公务员行列，其薪资待遇有所限制。通常来说选择在非大学医院就职的医生收入常为大学病院中就职的数倍。但在过去，开业医生往往需要在大学医院中已有相当资历，或者和医院保持着较好的关系，以此才能保证创业初期的病源和开设诊所所需要的经济基础。
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鹈饲教授对下属的告诫
互联网使得医生摆脱这些限制，以一种全新的执业方式在职业较早期就能独立执业，即自由执业医。
自由执业医无需有自己的诊所，他们在一些特定的网络平台上接单，再根据订单的要求，前往指定的执业场所工作。跨越了医院的医患联系通过网络变成了可能的事情。
网络也使考学信息、医院待遇变得尤为透明，职业上迁的路径不再由大学医院完全掌握。要想和过去一样用专科医生资格、医学博士所获得的出国留学机会留住年轻人变得非常困难。近年来多有集体辞职事件发生。
今年 4 月，据东洋经济报道，东京女子大学医院中有超过 100 名医生集体辞职，引发了人力危机。「缺人」已经成为日本大学医院中普遍存在的问题。
病源的流失和雇佣成本的提高也使大学病院逐渐陷入财政危机中。近年来，多家大学医院宣布关闭一些科室，也有医院宣布破产。根据日本公私医院联盟总结的《平成 30 年医院运营实态分析调查》，以 2018 年 6 月的单月数据来看，有 63.9% 的公立医院身陷赤字之中。相比平成十八年国立大学调查得到的两成比例，赤字的增速令人不安。在这样的情况下，维持昭和年间「朝廷一般」的科室等级制度已经非常困难了。
围绕着人事权筑起的白色巨塔，似乎已经只是时代黯淡的影子，但新的人事关系也带来了新的变化。大学医院和医药公司在医院环境下更高的参与度形成了新的利益相关。
2014 年，日本四所名校被曝在药物临床试验中造假，其中包括就东京大学附属医院。而近年来关于教授及以上职位的大学医院医务工作者受贿的新闻也层出不穷。而据日本制药协会透露，单 2012 年其会员企业就向高校投入了 48 亿美元的资金，这几乎是文部省资助经费的一倍。
围绕着医药财权利益，新的巨塔似乎正在形成。
尾声
「花费了这么多精力，千辛万苦地在诉讼上取得胜利，现在看到财前医生变成这样，也并没有感到快乐，这样的诉讼，究竟有谁胜利了呢？」
在诉讼取胜，目睹财前医生倒下的原告遗孀佐佐木良子这样说到。
在这困兽之斗的尾声，没有得偿所愿的畅快，只有无穷无尽的疲惫。患者死去了，医生也即将死去，但死亡好像是唯一从这样的争端中解脱，向前走的方法。医学对此，无能为力。
这是财前和里见修二医生争辩过太多次的话题。后者是财前五郎的医学同学，剧中一位理想化的内科医生。
「医生不是神。」财前五郎这样申辩着，「医生是靠技术活挣到钱的。」但是当财前变为患者，他求助和真正信赖的医生却是里见。
趟过艰辛的研修医生涯，屈辱地从「黑川五郎」入赘为「财前五郎」，经历了教授职位争夺的恶战，和自己的老师反目，谄媚地侍奉医学部长鹈饲，抛弃良知在法庭上说谎以求逃避医疗过失的责任后，财前五郎倒在了庭审现场。他倒在了他所熟悉、擅长的战场上：癌症。
躺在病床上时，他和那些无助的，寻求「神明一样」的医生帮助的患者并无区别。
但这一次神明没有出现，技术也已经到达极限，他的癌症无法手术。财前五郎关于白色巨塔的梦想止步于此。
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财前又一患癌后的情形
自 1963 年开始连载的《白色巨塔》，经由初版和续写，就此完结。而在本文主要讨论的 2003 年版《白色巨塔》电视剧中，这也被作为最终的结局叙写。
财前医生死了。
财前教授死了。
财前五郎死了。
可也许也只有这一刻，这位年轻的野心家才终于和被他诊治的患者平等了。
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